堀川エコロボットコンテスト

名古屋堀川ライオンズクラブ	〒460-0002 名古屋市中区丸の内1丁目2-11ロマスビル5F TEL 052-222-2686　FAX 052-212-8980


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エントリー用紙　　　※申込み内容は全て入力してください。

チーム名	(例)がんばれ堀川お掃除隊　　(賞状などに記載されます)
ロボット名	(例)お掃除ロボ６号　　(賞状などに記載されます)
ロボットの大きさ	(例)1.2ｍ×2ｍ×1ｍ　　20Kg　　(縦 X 横 X 高さ　重量) ｍ X ｍ X ｍ Kg
アピール部門	どの部門でアピールしますか(選択し□にチェック) 技術　　新しいアイデア　　ユーモア　　チームワークどの様な所に苦労しましたか
特徴コメント	でをする何型ロボット　(動力・動作・目的)等ロボットのアピールポイント等を記載下さい。審査当日の紹介で発表します。(後日変更可能)
ロボット発表様式	審査当日の発表様式についてお答え下さい。陸上　　水上(自走する)　　水上(係留してください)　　水上(船で牽引ください) その他
メンバー名リスト	賞状・保険などに記載されますので、もれなく記入下さい。漢字(氏　名一文字空ける)　　ふりがな(氏　名一文字空ける)
代表者	氏名	ふりがな	緊急連絡先(携帯)	緊急連絡先(メール)
代表者
	(1)氏名	(1)ふりがな	(2)氏名	(2)ふりがな

	(3)氏名	(3)ふりがな	(4)氏名	(4)ふりがな

	(5)氏名	(5)ふりがな	(6)氏名	(6)ふりがな

	(7)氏名	(7)ふりがな	(8)氏名	(8)ふりがな

	(9)氏名	(9)ふりがな	(10)氏名	(10)ふりがな

	(11)氏名	(11)ふりがな	(12)氏名	(12)ふりがな

説明会への参加	説明会は今回開催しません。質問ががありましたら募集要項のメールアドレスへ連絡ください。
備考