名古屋堀川ライオンズクラブ 〒460-0002 名古屋市中区丸の内1丁目2-11ロマスビル5F
TEL 052-222-2686 FAX 052-212-8980   
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   参加申込み   ※申込み内容は全て入力して下さい。
チーム名
(例)がんばれ堀川お掃除隊  (賞状などに記載されます)
ロボット名
(例)お掃除ロボ6号     (賞状などに記載されます)
ロボットの大きさ
(例)1.2m×2m×1m  20Kg  (縦 X 横 X 高さ 重量)
m X m X Kg
アピール部門
どの部門でアピールしますか(選択し□にチェック)
技術   新しいアイデア    ユーモア    チームワーク
どの様な所に苦労しましたか   

特徴コメント
**で**をする何型ロボット (動力・動作・目的)等
ロボットのアピールポイント等を記載下さい。審査当日の紹介で発表します。
(後日変更可能)

ロボット発表様式 審査当日の発表様式についてお答え下さい。
陸上   水上(自走する)    水上(係留して下さい)    水上(船で牽引下さい)
その他
メンバー名リスト
賞状・保険などに記載されますので、もれなく記入下さい。
漢字(氏 名一文字空ける)  ふりがな(氏 名一文字空ける)
代表者 氏名 ふりがな 緊急連絡先(携帯) 緊急連絡先(メール)
  (1)氏名 ふりがな (2)氏名 ふりがな
(3)氏名 ふりがな (4)氏名 ふりがな
(5)氏名 ふりがな (6)氏名 ふりがな
(7)氏名 ふりがな (8)氏名 ふりがな
(9)氏名 ふりがな (10)氏名 ふりがな
(11)氏名 ふりがな (12)氏名 ふりがな
説明会への参加 2017/7/22(土)へ参加します   2017/7/22(土)へ参加致しません
  参加人数 名 
備考

   


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